Рак

image

По гистологическому строению раки прямой и ободочной кишок разделяют на группы (табл. 1).

ТАБЛИЦА  I. КЛАССИФИКАЦИЯ РАКОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Степень

дифференцировки (зрелости) раков

Аденогенные раки

Плоскоклеточные раки

преимущественно из всасывающих клеток

преимущественно из слизе-образующих клеток

Высокодиффе-ренцированные

Аденокарцинома (железистый)

Железисто-слизистый

Орогове-вающий

Со сниженной

дифференциров-

кой

Солидный (железисто-солидный, вторично-солидный)

Коллоидный (слизистый)

Неороговс-вающий

Низкодиффс-ренцированные

Диффузный

Первично-солидный

     Классификация, приведенная в табл. 1, основана на учете гистогенеза и степени морфологической дифференцировки (зрелости) опухолей. Хотя среди раков толстой кишки имеется много опухолей смешанного строения, можно выделить раки, исходящие преимущественно из всасывающих клеток, слизеобразующих (бокаловидных) клеток или клеток многослойного плоского эпителия (здесь не рассматриваются карциноиды, исходящие из клеток с аргирофильной зернистостью). Слизеобразование в аденогенных раках не может определять степени морфологической дифференцировки, потому что как слизеобразующие, так и всасывающие клетки кишечного эпителия, из которых исходят эти опухоли, являются вполне дифференцированными клетками, выполняющими разную функцию.

     В большинстве случаев раки толстой кишки являются аденогенными. Редко встречаются диффузный рак, в ткани которого иногда в значительном количестве обнаруживаются слизеобразующие опухолевые клетки.

     Плоскоклеточные раки исходят из кожи и слизистой оболочки анального канала. В литературе описаны редкие случаи возникновения плоскоклеточного рака в ободочной кишке, что авторы объясняют метаплазией кишечного эпителия или развитием рака из смещенных участков плоского эпителия кожи (Gaston, 1967; Cabrera, Pickren, 1967).

     При раке толстой кишки в мазках почти всегда встречаются эритроциты, лейкоциты и другие клеточные элементы воспаления, а также разрушенные клетки, клеточный детрит, „голые» ядра. Все эти элементы создают впечатление „подозрительного» или „ракового» фона, однако диагностическое значение может иметь лишь обнаружение в мазках опухолевых клеток, располагающихся изолированно или в виде групп, скоплений и комплексов. Распознавание их основывается на общеизвестных признаках злокачественности, которые могут выявляться в различных сочетаниях. Наиболее характерные из них заключаются в выраженном полиморфизме клеток и особенно их ядер, увеличении ядерно-цитоплазматического отношения, грубом строении хроматина, иногда появлении крупных множественных ядрышек.

     В некоторых случаях в мазках встречаются гигантские многоядерные опухолевые клетки с полиморфными ядрами, клетки в состоянии митоза, клетки с уродливыми ядрами, явления фагоцитоза и пр.

     Проведенные гистоцитологические сопоставления при раке толстой кишки выявили определенную зависимость между гистологическим видом опухоли и цитологической картиной.

     Аденокарцинома гистологически характеризуется беспорядочно расположенными различной величины и формы железистыми трубками, выстланными сравнительно высокими атипическими призматическими клетками эпителия.

     В цитологических препаратах встречаются различной величины комплексы или группы довольно полиморфных опухолевых клеток, ядра которых имеют грубозернистое или волокнистое строение хроматина   и   иногда   крупные   множественные ядрышки. Нередко опухолевые клетки сохраняют и в цитологических препаратах призматическую форму.

     При окраске муцикармином слизь в опухолевых клетках выявляется редко.

     При солидных раках в срезах обнаруживаются эпителиальные тяжи, расположенные между пучками соединительной ткани (рис. 59) или сплошные поля эпителия, разделенные соединительно-тканными перегородками. Местами видны и железистые структуры.

     В мазках обнаруживаются небольшие группы тесно расположенных низкодифференцированных опухолевых клеток. Они гиперхромно окрашены, округлой формы, ядра их довольно крупные и содержат мелкий, однородный хроматин. Цитоплазма клеток скудная. Отмечается резкое увеличение ядерно-цитоплазматического отношения.

     При железисто-слизистых раках в гистологических срезах наряду с железистыми трубками, характерными для аденокарциномы, встречаются железы с расширенными, растянутыми слизью просветами, с истонченной эпителиальной выстилкой, которая иногда принимает вид тонких ободков, расположенных в массе слизи.

     В мазках чаще всего встречаются скопления гипохромно окрашенных дегенерирующих, плохо очерченных, вытянутых или округлых опухолевых клеток с относительно крупными ядрами, хроматин в которых располагается рыхло. При окраске муцикармином в таких клетках выявляется слизь в виде небольших участков цитоплазмы, окрашенных в красный цвет. Кое-где встречаются также единичные „перстневидные» клетки, большую часть которых заполняет секрет и оттесняет ядро к периферии клетки. Опухолевые клетки довольно высоко дифференцированы, признаки злокачественности в них выражены нерезко, поэтому их иногда ошибочно расценивают как клетки нормального или пролиферирующего кишечного эпителия.

     При коллоидном (слизистом) раке гистологическая картина характеризуется расположенными среди соединительнотканной стромы альвеолами и тяжами из „перстневидных» клеток или обширными полями слизи, в массу которой включены отдельные группы низкодифференцированных клеток.

     В цитологических препаратах обнаруживаются комплексы резко полиморфных низкодифференцированных клеток с выраженными признаками злокачественности. Ядра клеток иногда уродливые, угловатые, имеют грубое строение хроматина (рис. 62, б). Встречаются „перстневидные» клетки.

     При диффузном раке в срезах видны сплошные массы густо расположенных, округлых или несколько полигональных довольно мелких опухолевых клеток, которые диффузно врастают в подлежащую соединительную ткань. При окраске муцикармином во многих клетках выявляется слизь, местами видны ее скопления, раздвигающие опухолевые клетки.

     В мазках обнаруживаются небольшие группы и комплексы довольно мелких однотипных округлых или удлиненных клеток с компактными гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой (рис. 63). В некоторых клетках при окраске муцикармином выявляется слизь.

     При плоскоклеточных раках в гистологических препаратах видны комплексы эпителиальных клеток, расположенные в подлежащей соединительной ткани. При ороговевающих раках в центральных частях таких тяжей отмечаются явления кератоза и паракератоза, иногда с образованием „луковиц», или „жемчужин». При неороговевающих раках эти явления отсутствуют, опухолевые клетки, проникающие в подлежащую соединительную ткань, представляются более однородными. При низкодифференцированных раках видны обширные солидные участки, состоящие из однотипных низкодифференцированных мелких клеток.

     Указанные особенности гистологического строения плоскоклеточных раков зависят от степени дифференцировки клеточных элементов и обнаруживаются также при исследовании цитологических препаратов. В случаях плоскоклеточного орогове-ваюшего рака в мазках видны скопления и комплексы округлых или полигональных клеток с крупными гиперхромными ядрами и довольно обильной эозинофильной цитоплазмой (рис. 64). Иногда встречаются опухолевые клетки, находящиеся на различных стадиях созревания, а также безъядерные чешуйки. При неороговевающем раке обнаруживаются скопления крупных, иногда гигантских, опухолевых клеток со значительно нарушенным ядерно-цитоплазматическим отношением (рис. 65). При низкодифференцированных раках в мазках располагаются комплексы округлых однотипных клеток с крупными гиперхромными ядрами, занимающими почти всю клетку.

Описанные выше цитологические особенности опухолевых элементов позволяют в ряде случаев не только установить рак при цитологическом исследовании, но иногда, учитывая степень дифференцировки опухолевых клеток, высказаться и о гистологическом строении опухоли. Однако это возможно далеко не всегда, так как в опухолях одного и того же гистологического типа дифференцировка клеток может значительно варьировать. Более того, в одной и той же опухоли могут располагаться участки с различным гистологическим строением.

     Цитологическое исследование позволяет диагностировать и некоторые другие новообразования толстой кишки, такие, как лимфосаркому, ретикулез, меланобластому и пр. Ряд цитологических особенностей можно отметить и при метастатических поражениях толстой кишки при опухолях, исходящих из других органов (яичники, молочная железа, желудок). Вместе с тем правильная оценка этих особенностей возможна лишь при учете клинических данных.
Уголовный закон Танзимата