Опухоли толстой кишки

image

     В диагностике опухолей толстой кишки наиболее достоверными являются положительные результаты гистологического исследования материала, полученного при биопсии. Однако в ряде случаев технически трудно производить биопсию, а во взятых участках могут отсутствовать характерные структуры, отражающие существо патологического процесса. Кроме того, биопсия противопоказана при изъязвленных высокорасположенных опухолях из-за угрозы перфорации кишки, а также при подозрении на меланобластому прямой кишки, весьма склонную к диссеминации. После биопсии возможны кровотечения из опухолей, богатых сосудами, обострение инфекции и т. д. В ряде случаев могут встретиться затруднения и в проведении дифференциальной рентгенодиагностики между раком и полипами ободочной кишки, дивертикулитом, язвенным колитом и пр., особенно при локализации поражения в слепой и сигмовидной кишках.

     Во всех этих случаях показано применение цитологического метода исследования. При опухолях толстой кишки частота обнаружения опухолевых клеток в мазках составляет от 70 до 95%.

     При опухолях анального и нижнеампулярного отделов прямой кишки производят соскоб шпателем с поверхности опухоли через ректальное зеркало. Мазки могут быть приготовлены также с поверхности перчатки после пальцевого исследования прямой кишки. При опухолях, доступных осмотру через ректоскоп или фиброколоноскоп, материал получают с помощью туго накрученного ватного тампона или щеточки под визуальным контролем. Слизисто-кровянистые частицы размазывают тонким слоем по предметным стеклам. При опухолях прямой кишки, инфильтрирующих кишечную стенку без изъязвления слизистой оболочки, производят трансректальную пункционную биопсию. Во всех случаях высокорасположенных опухолей, недоступных эндоскопическому исследованию, производят смыв толстой кишки. Важным этапом является тщательное очищение толстой кишки от фекального содержимого. Это достигается назначением больному низкошлаковой диеты за 1-2 дня до исследования, дачей слабительного и повторными очистительными клизмами накануне и в день получения материала. Для смыва используют 500-1000 мл слегка подогретого физиологического раствора. После введения его с помощью клизмы больной поворачивается на правый бок, живот его слегка пальпируют. Выделенную больным жидкость немедленно доставляют в лабораторию, где ее фильтруют через проволочный фильтр (сито). Слизь и задержанные частицы выливают с фильтра в чашку Петри, из подозрительных участков приготавливают мазки. Слизь, остающуюся на фильтре, собирают ватным тампоном и размазывают по предметным стеклам. Отстоявшуюся в течение 10-15 мин промывную жидкость насасывают со дна сосуда, центрифугируют, из осадка приготавливают мазки.

     Мазки фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают гематоксилин-эозином и муцикармином. Можно использовать также окраски по Паппенгейму или Лейшману.

     Толстая кишка выстлана однослойным призматическим эпителием, клетки его на поверхности слизистой оболочки высокие и узкие, на апикальном полюсе имеют щеточные каемки и замыкающие пластинки. В слизистой оболочке, особенно в криптах, встречаются бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь. В глубине крипт клетки более низкие без каемки и изредка содержат аргирофильную зернистость. Ниже аноректальной линии слизистая оболочка прямой кишки выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием, который по мере приближения к наружному отверстию заднего прохода переходит в ороговевающий.

     В мазках, взятых с поверхности неизмененной слизистой оболочки, клеточных элементов мало. Встречаются призматические клетки и очень редко бокаловидные клетки, клетки многослойного плоского эпителия и единичные лейкоциты.

     Призматические клетки обнаруживаются в мазках как в виде небольших пластов, так и изолированные. Клетки однородные, имеют округлые или овальные четко очерченные ядра с равномерно распределенным хроматином. Иногда выявляются дегенерирующие клетки округлой формы с пикнотичными ядрами.

     Бокаловидные клетки в мазках встречаются редко. Их количество значительно возрастает при некоторых заболеваниях (в частности, при постдизентерийных колитах). Они представляют собой округлые клетки с небольшими гиперхромными ядрами и узким участком цитоплазмы, в остальной сильно расширенной части клеток при окраске муцикармином выявляется слизь (окрашивается в красный цвет). Иногда бокаловидные клетки имеют вытянутую форму, на апикальном полюсе их определяются замыкающие полоски. В мазках можно видеть поверхностные клетки многослойного плоского эпителия полигональной формы с пикнотичными ядрами, а также клетки более глубоких слоев (промежуточные, парабазальные и базальные) округлой или овальной формы с пузырьковидными ядрами.

     При функциональных заболеваниях толстой кишки (спастический колит, дискинезия толстой кишки, слизистая колика) в мазках выявляется значительное количество дегенерирующих клеток кишечного эпителия, заключенных в слизь. Клетки округлые, расположенные изолированно или в виде скоплений, с пикнотичными ядрами, которые в большинстве клеток распадаются на различной величины шаровидные частицы (кариорексис). В цитоплазме клеток определяются, помимо вакуолей со слизью, светлые округлые образования, так называемые „гиалиновые включения», природа которых не совсем ясна. Подобные дегенеративные формы кишечного эпителия встречаются при различных заболеваниях толстой кишки, и их часто ошибочно принимают за макрофаги. Помимо этих клеток, в мазках встречаются клеточные обломки, клетки многослойного плоского эпителия и лейкоциты.

     При воспалительных заболеваниях толстой кишки (острые и хронические колиты, дизентерия и постдизентерийные колиты, сальмонеллез, лучевые ректиты и пр.) количество клеток в цитологических препаратах увеличивается, главным образом за счет элементов воспаления (лейкоцитов, лимфоцитов, ретикулярных и плазматических клеток, гистиоцитов и др.).

     Могут встречаться также макрофаги с фагоцитированными бактериями, бластоцисты и непатогенные амебы.

     Клетки кишечного эпителия при колитах имеют разнообразный вид. Можно видеть как хорошо сохраненные, так и дегенерирующие клетки, а также клеточный детрит. Иногда в мазках обнаруживается большое количество бокаловидных клеток.

     В тех случаях, когда воспалительный процесс сопровождается эрозированием или изъязвлением слизистой оболочки толстой кишки, в мазках нередко появляются клетки пролиферирующего кишечного эпителия, которые хотя и сохраняют правильное расположение и однородность, но отличаются от нормальных эпителиальных клеток более крупным размером, несколько увеличенным ядерно-цитоплазматическим отношением и более интенсивной окраской. При резко выраженном воспалительном процессе клетки пролиферирующего кишечного эпителия выявляют некоторые признаки атипии.

     В ряде случаев по интенсивности окраски их можно разделить на „светлые» и „темные». „Светлые» клетки имеют крупные гипохромные ядра и широкий ободок цитоплазмы с нечеткими контурами, некоторые из них вакуолизированы и выглядят нежизнеспособными. „Темные» клетки несколько меньше по размерам, ядра их окрашены гиперхромно, цитоплазма скудная, базофильная.

     Эти клетки, вероятно, являются молодыми, интенсивно размножающимися клетками.

     В случаях тяжело и длительно протекающих воспалительных заболеваний толстой кишки атипия клеток может быть выражена довольно резко. Такие клетки имеют овальную или округлую форму, более крупные, чем клетки пролиферирующего кишечного эпителия, однако ядерно-цито-плазматическое отношение остается увеличенным. Ядра их содержат зернистый хроматин и укрупненные ядрышки.

     Цитоплазма клеток окрашивается базофильно.
Правдивое изображение характера в движении

лечение в израиле в клинике АссутаКомплекс