Опухоли (рак) толстой кишки

Опухоли (рак) толстой кишки – это новообразования, формирующиеся из любого отдела этого органа. Наиболее часто страдает тонкая, толстая, сигмовидная и слепая кишка. Представляют собой неоплазию, при которой нормальные клетки кишечной стенки замещаются атипичными.

Диагностика

---

В диагностике опухолей толстой кишки наиболее достоверными являются положительные результаты гистологического исследования материала, полученного при биопсии. Однако в ряде случаев технически трудно производить биопсию, а во взятых участках могут отсутствовать характерные структуры, отражающие существо патологического процесса.

Кроме того, биопсия противопоказана при изъязвленных высокорасположенных опухолях из-за угрозы перфорации кишки, а также при подозрении на меланобластому прямой кишки, весьма склонную к диссеминации. После биопсии возможны кровотечения из опухолей, богатых сосудами, обострение инфекции и т. д.

В ряде случаев могут встретиться затруднения и в проведении дифференциальной рентгенодиагностики между раком и полипами ободочной кишки, дивертикулитом, язвенным колитом и пр., особенно при локализации поражения в слепой и сигмовидной кишках.

Во всех этих случаях показано применение цитологического метода исследования. При опухолях толстой кишки частота обнаружения опухолевых клеток в мазках составляет от 70 до 95%.

Анальный и нижнеампулярный отдел

---

При опухолях анального и нижнеампулярного отделов прямой кишки производят соскоб шпателем с поверхности опухоли через ректальное зеркало. Мазки могут быть приготовлены также с поверхности перчатки после пальцевого исследования прямой кишки.

При опухолях, доступных осмотру через ректоскоп или фиброколоноскоп, материал получают с помощью туго накрученного ватного тампона или щеточки под визуальным контролем. Слизисто-кровянистые частицы размазывают тонким слоем по предметным стеклам.

При опухолях прямой кишки, инфильтрирующих кишечную стенку без изъязвления слизистой оболочки, производят трансректальную пункционную биопсию. Во всех случаях высокорасположенных опухолей, недоступных эндоскопическому исследованию, производят смыв толстой кишки.

Важным этапом является тщательное очищение толстой кишки от фекального содержимого. Это достигается назначением больному низкошлаковой диеты за 1-2 дня до исследования, дачей слабительного и повторными очистительными клизмами накануне и в день получения материала. Для смыва используют 500-1000 мл слегка подогретого физиологического раствора.

После введения его с помощью клизмы больной поворачивается на правый бок, живот его слегка пальпируют. Выделенную больным жидкость немедленно доставляют в лабораторию, где ее фильтруют через проволочный фильтр (сито).

Слизь и задержанные частицы выливают с фильтра в чашку Петри, из подозрительных участков приготавливают мазки. Слизь, остающуюся на фильтре, собирают ватным тампоном и размазывают по предметным стеклам. Отстоявшуюся в течение 10-15 мин промывную жидкость насасывают со дна сосуда, центрифугируют, из осадка приготавливают мазки.

Мазски

В мазках, взятых с поверхности неизмененной слизистой оболочки, клеточных элементов мало. Встречаются призматические клетки и очень редко бокаловидные клетки, клетки многослойного плоского эпителия и единичные лейкоциты.

Призматические клетки обнаруживаются в мазках как в виде небольших пластов, так и изолированные. Клетки однородные, имеют округлые или овальные четко очерченные ядра с равномерно распределенным хроматином. Иногда выявляются дегенерирующие клетки округлой формы с пикнотичными ядрами.

Бокаловидные клетки в мазках встречаются редко. Их количество значительно возрастает при некоторых заболеваниях (в частности, при постдизентерийных колитах). Они представляют собой округлые клетки с небольшими гиперхромными ядрами и узким участком цитоплазмы, в остальной сильно расширенной части клеток при окраске муцикармином выявляется слизь (окрашивается в красный цвет).

Иногда бокаловидные клетки имеют вытянутую форму, на апикальном полюсе их определяются замыкающие полоски. В мазках можно видеть поверхностные клетки многослойного плоского эпителия полигональной формы с пикнотичными ядрами, а также клетки более глубоких слоев (промежуточные, парабазальные и базальные) округлой или овальной формы с пузырьковидными ядрами.

Функциональные заболевания толстой кишки

---

При функциональных заболеваниях толстой кишки (спастический колит, дискинезия толстой кишки, слизистая колика) в мазках выявляется значительное количество дегенерирующих клеток кишечного эпителия, заключенных в слизь.

Клетки округлые, расположенные изолированно или в виде скоплений, с пикнотичными ядрами, которые в большинстве клеток распадаются на различной величины шаровидные частицы (кариорексис). В цитоплазме клеток определяются, помимо вакуолей со слизью, светлые округлые образования, так называемые „гиалиновые включения», природа которых не совсем ясна.

Подобные дегенеративные формы кишечного эпителия встречаются при различных заболеваниях толстой кишки, и их часто ошибочно принимают за макрофаги. Помимо этих клеток, в мазках встречаются клеточные обломки, клетки многослойного плоского эпителия и лейкоциты.

Воспалительные заболевания толстой кишки

---

При воспалительных заболеваниях толстой кишки (острые и хронические колиты, дизентерия и постдизентерийные колиты, сальмонеллез, лучевые ректиты и пр.) количество клеток в цитологических препаратах увеличивается, главным образом за счет элементов воспаления (лейкоцитов, лимфоцитов, ретикулярных и плазматических клеток, гистиоцитов и др.).

Могут встречаться также макрофаги с фагоцитированными бактериями, бластоцисты и непатогенные амебы.

Клетки кишечного эпителия при колитах имеют разнообразный вид. Можно видеть как хорошо сохраненные, так и дегенерирующие клетки, а также клеточный детрит. Иногда в мазках обнаруживается большое количество бокаловидных клеток.

В тех случаях, когда воспалительный процесс сопровождается эрозированием или изъязвлением слизистой оболочки толстой кишки, в мазках нередко появляются клетки пролиферирующего кишечного эпителия, которые хотя и сохраняют правильное расположение и однородность, но отличаются от нормальных эпителиальных клеток более крупным размером, несколько увеличенным ядерно-цитоплазматическим отношением и более интенсивной окраской. При резко выраженном воспалительном процессе клетки пролиферирующего кишечного эпителия выявляют некоторые признаки атипии.

В ряде случаев по интенсивности окраски их можно разделить на „светлые» и „темные». „Светлые» клетки имеют крупные гипохромные ядра и широкий ободок цитоплазмы с нечеткими контурами, некоторые из них вакуолизированы и выглядят нежизнеспособными. „Темные» клетки несколько меньше по размерам, ядра их окрашены гиперхромно, цитоплазма скудная, базофильная.

     Эти клетки, вероятно, являются молодыми, интенсивно размножающимися клетками.

В случаях тяжело и длительно протекающих воспалительных заболеваний толстой кишки атипия клеток может быть выражена довольно резко. Такие клетки имеют овальную или округлую форму, более крупные, чем клетки пролиферирующего кишечного эпителия, однако ядерно-цито-плазматическое отношение остается увеличенным. Ядра их содержат зернистый хроматин и укрупненные ядрышки.

Лечение рака кишки в Израиле

---

Из всех возможных способов лечения опухоли толстой кишки израильские онкологи Топ Ихилов выбирают те, которые доказали свою высокую результативность в клиническом использовании. Терапия строится методом индивидуального подбора лечебных средств, что значительно повышает шансы пациента на выздоровление. Значительную роль играет тесное сотрудничество больниц и исследовательских лабораторий. Узнать подробнее про современные методы лечения опухоли в Израиле можно оставив заявку в форме ниже.

Классификация раков толстой кишки

---

По гистологическому строению раки прямой и ободочной кишок разделяют на группы. Классификация, приведенная в таблице, основана на учете гистогенеза и степени морфологической дифференцировки (зрелости) опухолей.

Степень дифференцировки (зрелости) раков	Аденогенные раки	Плоскоклеточные раки
	преимущественно из всасывающих клеток	преимущественно из слизе-образующих клеток
Высокодиффе-ренцированные	Аденокарцинома (железистый)	Железисто-слизистый	Орогове-вающий
Со сниженной дифференциров- кой	Солидный (железисто-солидный, вторично-солидный)	Коллоидный (слизистый)	Неороговс-вающий
Низкодиффс-ренцированные	Диффузный	Первично-солидный

Хотя среди раков толстой кишки имеется много опухолей смешанного строения, можно выделить раки, исходящие преимущественно из всасывающих клеток, слизеобразующих (бокаловидных) клеток или клеток многослойного плоского эпителия (здесь не рассматриваются карциноиды, исходящие из клеток с аргирофильной зернистостью).

Слизеобразование в аденогенных раках не может определять степени морфологической дифференцировки, потому что как слизеобразующие, так и всасывающие клетки кишечного эпителия, из которых исходят эти опухоли, являются вполне дифференцированными клетками, выполняющими разную функцию.

В большинстве случаев раки толстой кишки являются аденогенными. Редко встречаются диффузный рак, в ткани которого иногда в значительном количестве обнаруживаются слизеобразующие опухолевые клетки.

Плоскоклеточные раки исходят из кожи и слизистой оболочки анального канала. В литературе описаны редкие случаи возникновения плоскоклеточного рака в ободочной кишке, что авторы объясняют метаплазией кишечного эпителия или развитием рака из смещенных участков плоского эпителия кожи (Gaston, 1967; Cabrera, Pickren, 1967).

При раке толстой кишки в мазках почти всегда встречаются эритроциты, лейкоциты и другие клеточные элементы воспаления, а также разрушенные клетки, клеточный детрит, „голые» ядра.

Все эти элементы создают впечатление „подозрительного» или „ракового» фона, однако диагностическое значение может иметь лишь обнаружение в мазках опухолевых клеток, располагающихся изолированно или в виде групп, скоплений и комплексов.

Распознавание их основывается на общеизвестных признаках злокачественности, которые могут выявляться в различных сочетаниях. Наиболее характерные из них заключаются в выраженном полиморфизме клеток и особенно их ядер, увеличении ядерно-цитоплазматического отношения, грубом строении хроматина, иногда появлении крупных множественных ядрышек.

В некоторых случаях в мазках встречаются гигантские многоядерные опухолевые клетки с полиморфными ядрами, клетки в состоянии митоза, клетки с уродливыми ядрами, явления фагоцитоза и пр.

Проведенные гистоцитологические сопоставления при раке толстой кишки выявили определенную зависимость между гистологическим видом опухоли и цитологической картиной.

Аденокарцинома

Аденокарцинома гистологически характеризуется беспорядочно расположенными различной величины и формы железистыми трубками, выстланными сравнительно высокими атипическими призматическими клетками эпителия.

В цитологических препаратах встречаются различной величины комплексы или группы довольно полиморфных опухолевых клеток, ядра которых имеют грубозернистое или волокнистое строение хроматина   и   иногда   крупные   множественные ядрышки. Нередко опухолевые клетки сохраняют и в цитологических препаратах призматическую форму.

При окраске муцикармином слизь в опухолевых клетках выявляется редко.

Солидный рак

При солидных раках в срезах обнаруживаются эпителиальные тяжи, расположенные между пучками соединительной ткани или сплошные поля эпителия, разделенные соединительно-тканными перегородками. Местами видны и железистые структуры.

В мазках обнаруживаются небольшие группы тесно расположенных низкодифференцированных опухолевых клеток. Они гиперхромно окрашены, округлой формы, ядра их довольно крупные и содержат мелкий, однородный хроматин.

Цитоплазма клеток скудная. Отмечается резкое увеличение ядерно-цитоплазматического отношения.

Железисто-слизистый рак

При железисто-слизистых раках в гистологических срезах наряду с железистыми трубками, характерными для аденокарциномы, встречаются железы с расширенными, растянутыми слизью просветами, с истонченной эпителиальной выстилкой, которая иногда принимает вид тонких ободков, расположенных в массе слизи.

В мазках чаще всего встречаются скопления гипохромно окрашенных дегенерирующих, плохо очерченных, вытянутых или округлых опухолевых клеток с относительно крупными ядрами, хроматин в которых располагается рыхло.

При окраске муцикармином в таких клетках выявляется слизь в виде небольших участков цитоплазмы, окрашенных в красный цвет. Кое-где встречаются также единичные „перстневидные» клетки, большую часть которых заполняет секрет и оттесняет ядро к периферии клетки.

Опухолевые клетки довольно высоко дифференцированы, признаки злокачественности в них выражены нерезко, поэтому их иногда ошибочно расценивают как клетки нормального или пролиферирующего кишечного эпителия.

Коллоидный (слизистый) рак

При коллоидном (слизистом) раке гистологическая картина характеризуется расположенными среди соединительнотканной стромы альвеолами и тяжами из „перстневидных» клеток или обширными полями слизи, в массу которой включены отдельные группы низкодифференцированных клеток.

В цитологических препаратах обнаруживаются комплексы резко полиморфных низкодифференцированных клеток с выраженными признаками злокачественности. Ядра клеток иногда уродливые, угловатые, имеют грубое строение хроматина. Встречаются „перстневидные» клетки.

Диффузный рак

При диффузном раке в срезах видны сплошные массы густо расположенных, округлых или несколько полигональных довольно мелких опухолевых клеток, которые диффузно врастают в подлежащую соединительную ткань.

При окраске муцикармином во многих клетках выявляется слизь, местами видны ее скопления, раздвигающие опухолевые клетки.

В мазках обнаруживаются небольшие группы и комплексы довольно мелких однотипных округлых или удлиненных клеток с компактными гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой. В некоторых клетках при окраске муцикармином выявляется слизь.

Плоскоклеточных рак

При плоскоклеточных раках в гистологических препаратах видны комплексы эпителиальных клеток, расположенные в подлежащей соединительной ткани. При ороговевающих раках в центральных частях таких тяжей отмечаются явления кератоза и паракератоза, иногда с образованием „луковиц», или „жемчужин».

При неороговевающих раках эти явления отсутствуют, опухолевые клетки, проникающие в подлежащую соединительную ткань, представляются более однородными. При низкодифференцированных раках видны обширные солидные участки, состоящие из однотипных низкодифференцированных мелких клеток.

Указанные особенности гистологического строения плоскоклеточных раков зависят от степени дифференцировки клеточных элементов и обнаруживаются также при исследовании цитологических препаратов.

В случаях плоскоклеточного орогове-ваюшего рака в мазках видны скопления и комплексы округлых или полигональных клеток с крупными гиперхромными ядрами и довольно обильной эозинофильной цитоплазмой.

Иногда встречаются опухолевые клетки, находящиеся на различных стадиях созревания, а также безъядерные чешуйки. При неороговевающем раке обнаруживаются скопления крупных, иногда гигантских, опухолевых клеток со значительно нарушенным ядерно-цитоплазматическим отношением.

При низкодифференцированных раках в мазках располагаются комплексы округлых однотипных клеток с крупными гиперхромными ядрами, занимающими почти всю клетку.

---

Описанные выше цитологические особенности опухолевых элементов позволяют в ряде случаев не только установить рак при цитологическом исследовании, но иногда, учитывая степень дифференцировки опухолевых клеток, высказаться и о гистологическом строении опухоли.

Однако это возможно далеко не всегда, так как в опухолях одного и того же гистологического типа дифференцировка клеток может значительно варьировать. Более того, в одной и той же опухоли могут располагаться участки с различным гистологическим строением.

Цитологическое исследование позволяет диагностировать и некоторые другие новообразования толстой кишки, такие, как лимфосаркому, ретикулез, меланобластому и пр.

Ряд цитологических особенностей можно отметить и при метастатических поражениях толстой кишки при опухолях, исходящих из других органов (яичники, молочная железа, желудок). Вместе с тем правильная оценка этих особенностей возможна лишь при учете клинических данных.