Опухоли щитовидной железы

image

     Главной функциональной и структурной единицей органа являются фолликулы, состоящие из эпителия и заполненные йодсодержащим белком (тиреоглобулином). В настоящее время многие исследователи считают, что щитовидная железа является органом, состоящим из трех, по-видимому, самостоятельных типов эпителиальных клеток, которые вырабатывают соответственно три разных физиологически активных соединения. Фолликулярные клетки (А = клетки) вырабатывают главный гормон органа — тироксин и составляют основную массу щитовидной железы. Клетки Ашкинази (В = клетки) могут располагаться непосредственно среди фолликулярных клеток, в центре фолликулов или очаговыми скоплениями между фолликулами. Функция их связана с накоплением биогенных моноаминов (серотонина). С-клетки расположены парафолликулярно, синтезируют кальцитонин. Клетки каждого типа могут давать начало опухоли.

     Структурной единицей тиреоидной паренхимы является также интерфолликулярный (или экстрафолликулярный) эпителий, который залегает в соединительнотканных прослойках между фолликулами (нередко в виде симпластов) или плотно прилежит снаружи к стенке фолликулов, выступая внутрь фолликулов в виде островков (почек). По внешнему виду интерфолликулярные островки напоминают эпителиальные трабекулы щитовидной железы эмбриона.

    Цитограммы неизмененной ткани щитовидной железы, соответствующие ее стационарному состоянию (нормопластическому типу), представлены различным клеточным составом.

     Клетки фолликулярного эпителия небольшого размера (7,5-9 мкм), округлой формы, нечетко контурированы, с короткими отростками слегка пенистой цитоплазмы, в которой иногда видны капли и гранулы коллоида. Ядра клеток небольшие, гиперхромные, с глыбчатым хроматином, весьма одинаковые по форме, размерам и тинкториальным свойствам. Клетки располагаются разрозненно и небольшими железистыми комплексами с коллоидом в центре. Нередко обнаруживаются шаровидные клеточные образования, в виде замкнутых пузырьков, но без центрального просвета, по-видимому, интерфолликулярные островки. Особенно характерна микроскопическая картина при просмотре препаратов с малым увеличением. Всю площадь их занимают ажурная синевато-сероватая сеточка цитоплазматической субстанции и гомогенные массы коллоида, среди которых хаотично разбросаны ядра эпителиальных клеток. Описанные клетки могут иметь сходство с лимфоцитами.

     Отличительными признаками эпителиальных клеток являются расположение их в виде железистых структур и пенистая цитоплазма. В функционально активной железе или при базедовом зобе по мере усиления отдачи гормонов клетки фолликулярного эпителия принимают цилиндрическую форму. В цитологических препаратах такие клетки встречаются в разных количествах, располагаются разрозненно или скоплениями в виде тяжей и пластов и, как правило, имеют средние размеры. Один конец их широкий и как бы срезан, а другой постепенно суживается, переходя в узкую полоску. Ядра клеток небольшие, преимущественно овальной формы, нежно окрашены и содержат по одному небольшому ядрышку. Нередко встречаются крупные клетки цилиндрического эпителия с довольно гиперхромными ядрами.

     При ослаблении тиреоидной активности в препаратах преобладают клетки уплощенного фолликулярного эпителия, которые имеют весьма своеобразную морфологию, но именно их присутствие позволяет с уверенностью говорить о том, что пунктат получен из ткани щитовидной железы. Клетки светлые, округлой формы, среднего и крупного размера с характерным видом цитоплазмы (рис. 182, г). Она окружает ядро широким ободком и содержит секреторные вакуоли, часто очень крупные, заполненные коллоидом розоватого цвета, что придает клеткам пузырьковидную форму. Край цитоплазмы фестончатый. Ядра, как правило, большие, округлые, с гипертрофированными ядрышками. Хроматин ядер мелкоглыбчатый или представлен кольцеобразно расположенными тончайшими нитями, напоминающими рисунок спила дерева.

     Клетки Ашкинази (клетки Гюртле; онкоциты: эозинофильные, светлые, парафолликулярные или серые клетки) крупного размера (от 15 до 25 мкм), округлые с обильно гранулированной оксифильной цитоплазмой, что придает им как бы ,,раздутый» вид. Зернистость, как правило, крупная, окрашена в насыщенный красный или розовый цвет, распределена в цитоплазме неравномерно. Клетки округлой или шаровидной формы с четкими и ровными контурами, окрашены неодинаково, располагаются разрозненно, а при выраженной пролиферации группами и пластами.

     Ядра клеток среднего и крупного размера, сдвинуты к периферии.

     С-клетки в цитограммах нормальной щитовидной железы встречаются чрезвычайно редко, имеют много общего с клетками Ашкинази и поэтому не всегда легко распознаются. Однако С-клетки по сравнению с клетками Ашкинази более мелкого размера (от 8 до 14 мкм) с округлыми небольшими диффузно прокрашенными ядрами, а цитоплазма их густо и равномерно заполнена пылевидной, часто нечеткой и смазанной розоватой зернистостью. Клетки располагаются разрозненно, короткими рядами, полисатами и мелкими плотными группами.

     Элементы стромы щитовидной железы представлены клетками вытянутой или слегка отростчатой формы с палочковидными ядрами, располагаются они тяжами и разрозненно. В препаратах обычно присутствуют и лимфоциты.

     Объектом цитологического исследования могут быть пунктаты из опухолевидного образования органа, полученные на первых же этапах клинического обследования больных, и соскобы с разреза удаленной щитовидной железы или ее доли для целей срочной субоперационной диагностики.

     Для пункции используют тонкие инъекционные иглы разной длины, внутренний диаметр которых не должен превышать 1 мм, и 20-граммовый шприц с хорошо пригнанным поршнем. Если опухоль имеет каменистую или деревянистую плотность („железный зоб*), лучше применять иглу несколько большего диаметра, но все же не более 1 мм. Перед употреблением шприц и иглу необходимо промыть эфиром.

     Анестезия, как правило, не применяется, однако в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться в зависимости от характера опухоли, болевых ощущений и возраста больных.

     Необходимо отмстить некоторые особенности, которые следует учитывать при проведении пункции щитовидной железы.

1.Опухоль трудно фиксировать, так как больные делают непроизвольные глотательные движения, что вызывает постоянное смещение органа.

2.Иногда больные часто покашливают из-за сдавления трахеи при фиксации опухоли пальцами. Кашлевые движения, как правило, возникают у детей и подростков.

3.Наличие огромного числа анастомозирующих сосудов в щитовидной железе придает этому органу, образно говоря, вид  „губки», пропитанной кровью, что ставит щитовидную железу на особое место среди других органов.

4.При некоторых опухолях и опухолевидных образованиях в силу отложения солей извести и фиброза игла с большим трудом проходит в патологический очаг. Возникает необходимость пунктировать такую опухоль в различные участки.

5.При пункции после прокола кожи игла встречает два препятствия (4-я фасция шеи и собственная капсула щитовидной железы), которые могут создать ложное представление о том, что игла достигла самой опухоли.

     При проведении пункции больного надо положить на спину со слегка запрокинутой головой. Для этого под шею кладут тугую длинную, узкую подушечку или плотный валик. Медленными поворотами головы вправо и влево находят более выгодное положение, при котором избранный участок опухоли может быть легко доступным для пункции. Пальцы левой руки кладут на опухоль и просят больного сделать глотательное движение. Почти одновременно быстро фиксируют опухоль в том месте, где она четко выступает под окружающими тканями и максимально приподнята кверху (опухоль как будто „лежит» на пальцах). В таком положении левая рука с плотно фиксированной опухолью остается без движения, а правой рукой иглу без шприца поэтапно в одном направлении медленно проводят через кожу в опухоль. При оттягивании поршня насасывается тканевой сок, что производят 3-4 раза на разной глубине. По окончании забора пунктата игла извлекается отдельно от шприца. При пункции не следует вращать иглу для разрыхления у кончика ее опухолевой ткани. Такая манипуляция наносит излишнюю травму и не расширяет возможности получения полноценного пункционного материала, отражающего характер патологического процесса.

     При одиночном небольшом опухолевом узле пунктируют центральный участок его с продвижением иглы на разную глубину. При больших опухолях неравномерной плотности осуществляются одновременно две или три пункции в разные участки. В случае кистозной полости после эвакуации ее содержимого повторяют пункцию в участок уплотнения в стенке кисты. Если опухоль расположена загрудино-ключичным сочленением (в средостении) или за сосудисто-нервным пучком шеи, то такую опухоль удается пунктировать только после придания соответствующего положения больному с использованием тугого валика и резкого наклона головы назад.

     Соскобы с поверхности разреза органа делают тотчас же после оперативного удаления патологического очага. Их производят отшлифованным предметным стеклом или тупым краем скальпеля со всей поверхности разреза, а также избирательно, с отдельных участков, имеющих различный макроскопический вид. Делать отпечатки нецелесообразно, так как опухоль щитовидной железы нередко сопровождается отложением солей извести или усиленным разрастанием соединительной ткани, а также образованием кист со слизевидной субстанцией (коллоид).

     Препараты окрашивают по Романовскому, Паппенгейму, Лейшману. При подозрении на плоскоклеточный рак целесообразно параллельно использовать окраску гематоксилин-эозином. В тех случаях, когда возникает необходимость установить наличие амилоида, следует окрашивать мазки красным Конго (амилоид окрашивается в оранжево-красный цвет, а коллоид остается почти бесцветным). Для подтверждения секреторной функции клеток и выявления коллоида часть препаратов может быть окрашена по прописи Моури (комбинированное окрашивание ШИК-реакцией с альциановым синим).
Проблема уникальности индивида

лечение в израиле в клинике АссутаКомплекс