Опухоли (рак) молочной железы
Опухоли (рак) молочной железы – группы недоброкачественных новообразований, которые локализируются в молочных железах и отличаются особенностями течения.
Строение молочной железы
Молочная железа взрослой женщины вне периода беременности и лактации состоит из 15-20 обособленных долей, каждая из которых имеет свой выводной проток, открывающийся на поверхности соска. Доли разделены рыхлой соединительной тканью и жировой клетчаткой.
Каждая доля в свою очередь состоит из множества долек, построенных из большого числа конечных альвеолярных пузырьков.
В области соска отверстия выводных протоков выстланы многослойным плоским эпителием с наклонностью к ороговению. Глубже в синусах многослойный эпителий постепенно переходит в многорядный цилиндрический.
Крупные, средние и мелкие молочные протоки выстланы обычно цилиндрическим эпителием, а концевые терминальные ходы и альвеолы — кубическим и слегка уплощенным. На базальных мембранах этих железистых образований располагается слой миоэпителиальных клеток.
Внутри-дольковые соединительнотканные прослойки богаты клетками, среди которых содержатся лимфоциты, гистиоциты, плазматические и тучные клетки, а иногда — эозинофильные лейкоциты.
Эпителий молочной железы женщины в течение всей жизни претерпевает многочисленные изменения прогрессивного и регрессивного характера. Полное развитие молочных желез наблюдается во время беременности и лактации.
В период старческой инволюции происходит исчезновение ацинусов и сморщивание железистых долек, в которых остаются лишь спавшиеся протоки и их разветвления.
Как проходит диагностика
Объектом цитологического исследования могут служить:
- пунктаты из опухолей и опухолевидных образований молочной железы;
- пунктаты регионарных лимфатических узлов;
- пунктаты уплотнений и опухолевидных образований в области рубцов после предшествующих оперативных вмешательств;
- выделения из соска;
- соскобы с эрозированных и язвенных поверхностей соска, околососковой зоны и других участков органа;
- отпечатки с удаленной ткани молочной железы и лимфатических узлов (как правило, при субоперационной диагностике).
Диагностическая пункция
Диагностическая пункция молочной железы проводится тонкими иглами, диаметр которых не превышает 1 мм. Для насасывания материала используют шприц емкостью 20 мл. Во всех случаях при пунктировании больные должны лежать.
При локализации патологического очага в центральном отделе молочной железы, верхних, нижних квадрантах или на их границе больные лежат на спине.
При расположении опухоли на границе наружных квадрантов, в наружных квадрантах, особенно при значительном удалении от соска, больные лежат на боку, противоположном пораженной железе.
Если опухоль находится в субмаммарной области, то необходимо молочную железу приподнять вверх. При небольшом (1-4 см в диаметре) и однородном по консистенции очаге поражения материал получают из его центра путем одного прокола иглой.
Если выражен кожный симптом, то игла вводится в центр участка измененной кожи. При больших размерах опухоли (5 см и более в диаметре) и различной ее плотности получают два или три пунктата из разных участков.
При наличии кисты, гнойника или полости распада их содержимое эвакуируют и место поражения повторно пальпируют, не вынимая иглы. Если выявляется оставшееся уплотнение, то иглу проводят в это уплотнение и берут пунктат из него.
Пункцию регионарных лимфатических узлов проводят, как можно меньше травмируя ткань. Важное условие успешной пункции — хорошая фиксация лимфатического узла перед проколом иглой.
Выделения из соска
Выделения из соска получают путем легкого надавливания пальцами правой руки на область соска и околососковой зоны, а затем на ткань молочной железы с последовательным переходом от одного ее сектора к другому. Во всех случаях мазки готовят как из первой капли, так и из последующих.
Если выделения обильны и капли различны по цвету, их берут на разные стекла, обращая особое внимание на кровянистые и сукровичные выделения.
На стеклах и в цитологическом ответе следует отмечать участки ткани молочной железы (условно — положением стрелок на циферблате с указанием расстояния от соска), при надавливании на которые выделения особенно обильны или содержат примесь крови.
Отпечатки и соскобы с эрозий и язв готовят после того, как с поверхности патологического очага осторожно удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет. Отпечатки получают путем прикосновения предметным стеклом к изъязвленному участку.
Соскоб берут осторожным поскабливанием патологической поверхности деревянным шпателем или краем покровного стекла. Если появляются капли крови, то получение соскоба следует прекратить.
Отпечатки и соскобы с ткани удаленного патологического очага готовят тотчас же после операции, прижимая предметное стекло к поверхности свежего разреза или поскабливая ткань покровным предметным стеклом или ножом.
Из пунктатов, выделений из соска, соскобов и отпечатков готовят тонкие мазки. Если полученный пунктат представляет собой жидкость, то ее центрифугируют и мазки готовят из осадка.
При окраске мазков обычно используют панхромную окраску азурзозиновыми смесями в любой модификации (по методу Романовского-Гимза, по Паппенгейму, Лейшману).
В редких случаях при слизевидном характере исследуемого объекта и резких дистрофических изменениях в ткани патологического очага дополнительно к панхромному окрашиванию может быть использована и окраска гематоксилинэозином.
Характеристики клеток в цитограммах
В цитограммах выделений из соска, соскобов с ткани и пунктатов неизмененной молочной железы присутствуют различные клеточные формы, количественные соотношения которых и особенности морфологии зависят от возраста женщины, фазы менструального цикла и лактации.
Кроме того, клеточный состав материала, полученного из разных участков железы, также неодинаков. Так, соскобы, взятые в области соска, крупных и средних выводных протоков, содержат эпителий протоков и клетки секрета молочной железы, т. е. тот же клеточный состав, что и выделения из соска.
Материал, полученный из долек железы, содержит элементы альвеол и железистых трубок, которые в выделениях из соска, как правило, не обнаруживаются.
Пенистые клетки
Клетки типа молозивных телец (пенистые клетки) характеризуются светлой пенистой цитоплазмой, похожи на молозивные тельца молозива лактирующих женщин, но в отличие от них содержат интенсивно окрашенные, округлые, а иногда множественные ядра.
В норме вне периода беременности и лактации они обнаруживаются в выделениях из соска в незначительных количествах.
Наиболее часто эти клетки встречаются в патологическом секрете, располагаются разрозненно, группами в виде гроздьев, пластами и структурами, напоминающими эпителиальные комплексы, но без упорядоченного расположения в них ядер.
Эпителиальные клетки
Эпителиальные клетки в цитологических препаратах обычно обнаруживают характерные черты клеток железистого эпителия (эксцентричность расположения ядер, негомогенность цитоплазмы, признаки секреции в виде зернистости, секреторных вакуолей и реже отторжения апикальной части клетки).
Установление топической принадлежности клетки (протока, альвеолы, синуса) представляет трудности и удается далеко не всегда. Поэтому приводимое ниже в описании деление эпителиальных клеток в известной мере следует считать условным.
Клетки эпителия протоков в цитологических препаратах не имеют того многообразия форм, которое обнаруживается в гистологических срезах ткани молочной железы. По-видимому, это связано с тем, что после отторжения эпителиальные клетки округляются и в мазках они приобретают округлую или овальную форму.
Реже встречаются клетки призматической и кубической формы. Размеры клеток различны (диаметр от 7 до 22 мкм); более крупные из них относятся к клеткам крупных выводных протоков.
Ядра клеток округлые или овальные, занимают значительную часть клетки, располагаются в них эксцентрично и реже центрально. Контуры ядер четкие, ровные; хроматин распределен равномерно и окрашен в интенсивный фиолетовый цвет; отдельные ядра гиперхромные. Ядрышки не просматриваются.
Встречаются единичные двухьядерные клетки. Цитоплазма клеток представлена в виде узкого ободка, реже обильная, негомогенная, окрашена в синевато-голубоватые тона различной интенсивности.
Мелкие эпителиальные клетки с узким ободком цитоплазмы и эксцентрично расположенным ядром могут напоминать лимфоциты. Однако в отличие от лимфоцитов они не выявляют азурофильной зернистости и перинуклеарной зоны просветления, а хроматин равномерно распределен в их ядре.
Пролиферативные процессы в эпителии протоков (в частности, при беременности) сопровождаются укрупнением размеров клеток и ядер, уменьшением или увеличением степени их окрашиваемости.
Цитоплазма клеток становится пенистой, в препаратах можно видеть явления клазматоза, появляются многоклеточные структуры (железистоподобные образования, округлые и сосочковые комплексы, микроскопические тканевые клочки с многослойным расположением клеток).
Клетки эпителия альвеол
Клетки эпителия альвеол и железистых трубок относительно небольшие, округлые (9-16 мкм в диаметре), светлоокрашенные, располагаются разрозненно, группами, в виде железистоподобных округлых пузырьков (ацинусов) или пластов.
Ядра клеток округлые, пузырьковидные, интенсивно окрашены, располагаются в них преимущественно эксцентрично. Для клеток альвеол характерна мелкозернистая структура цитоплазмы и иногда фестончатые, как бы расплывшиеся, контуры.
В отдельных клетках отмечается отчетливое деление цитоплазмы на мелкозернистую эндоплазму и гомогенную слабобазофильную эктоплазму, которая иногда сливается с общим фоном препарата.
По-видимому, это клетки, жизненный цикл которых заканчивается. Оставшаяся безъядерная часть цитоплазмы их сморщивается, уплотняется, окрашивается интенсивно ортохромно (в сиреневато-серые тона), а затем распадается на мелкие глыбки.
В период беременности пролиферирующие секретирующие клетки альвеол становятся крупными (диаметр до 20-24 мкм), приобретают округлую, овальную и призматическую форму, окрашиваются в светлые тона.
Цитоплазма таких клеток содержит азурофильные пылевидные или мелкоглыбчатые включения секрета. Ядра клеток крупные, светлые, расположены эксцентрично, с равномерно распределенным хроматином, иногда с 1-2 увеличенными ядрышками.
При большом числе клеток в препарате удается проследить различные этапы секреции с начальным скоплением гранул секрета в апикальной части клетки; последующим образованием бороздки, отделяющей эту часть от остальной цитоплазмы; и, наконец, отшнурованием и отрывом цитоплазмы (апокринный тип секреции).
Однако при беременности такие клетки обычно не достигают размеров клеток эпителия в состоянии апокриновой секреции при патологических процессах.
Миоэпителиальные клетки
Миоэпителиальные клетки в цитологических препаратах присутствуют чрезвычайно редко. Они вытянутой или многоотростчатой формы, располагаются разрозненно или небольшими группами и обычно находятся в интимной связи с клетками эпителия.
Миоэпителиальные клетки весьма сходны с фибробластами, но в отличие от них имеют ортохромно окрашенную (сиреневатую) цитоплазму, иногда продольнотяжистую. Ядра этих клеток округлые или вытянутые, интенсивно окрашенные, без видимых ядрышек.
Часто в перинуклеарной зоне появляется просветление.
Клетки плоского эпителия
Клетки плоского эпителия, отслоившиеся с поверхности кожи соска и околососковой области, крупных размеров, полигональной формы, с небольшими ядрами и обильной, как правило, светлой, гомогенной цитоплазмой.
Хроматин ядер мелкозернистый или сетчатый, интенсивно окрашен; отдельные ядра гиперхромные и пикнотич-ные.
Лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты и гистиоцитарные элементы присутствуют в препаратах обычно в небольшом числе.
