Некоторые неопухолевые процессы

image

     В повседневной цитологической практике наиболее часто приходится иметь дело с хроническим неспецифическим воспалительным процессом в кости и туберкулезом, а из гранулематозов — с эозинофильной гранулемой.

Воспалительные неспецифические заболевания кости (остеомиелит). При цитологическом исследовании препаратов одним из основных компонентов мазка, как и при других воспалительных процессах, являются лейкоциты, чаще нейтрофильные. Они располагаются скоплениями и разрозненно, в большинстве своем с явлениями дегенерации или распада. Иногда в препарате содержится большое количество тканевого детрита, среди которого лежат резко измененные, распадающиеся лейкоциты. Другими клетками, которые часто встречаются в пунктате при остеомиелите, являются макрофаги. Это крупные клетки с эксцентрично расположенным ядром и с большим ободком цитоплазмы (ядро занимает не более 1/3 площади клетки), в которой часто обнаруживаются остатки фагоцитированных клеток.

     Цитоплазма клеток довольно пестрого вида, что зависит то тех включений, которые всегда имеются в макрофагах.

     Часто в мазках обнаруживаются клетки соединительной ткани, гистиоциты, фибробластые, фиброциты, лимфоидные клетки, полибласты. Форма этих клеток весьма разнообразна (круглые, овальные, веретенообразные, вытянутые). Ядра их чаще овальные, но есть и круглые, располагаются они в клетке центрально или эксцентрично. Хроматин ядер мелкозернистый, иногда имеются ядрышки. Цитоплазма клеток окрашена обычно в голубоватые тона, вакуолизированная. Помимо описанных элементов, в пунктатах из воспалительного очага кости встречаются плазматические клетки, а также единичные остеобласты и остеокласты.

     Цитологическая диагностика остеомиелита не представляет значительных трудностей, так как для этого заболевания характерно присутствие в мазке так называемых воспалительных клеток и обычных клеток костной ткани.

Туберкулез костей. Цитологическая диагностика костного туберкулеза в ряде случаев весьма затруднительна, особенно в связи с применяемой специфической противотуберкулезной терапией. Появилось много стертых атипичных форм костного туберкулеза, цитологическая картина которых может оказаться нехарактерной. Туберкулез костей чаще развивается в детском возрасте. Излюбленной его локализацией являются тела позвонков и эпифизы костей, однако очаги поражения довольно часто можно обнаружить и в других костях.

     Цитологическое исследование при туберкулезном поражении кости имеет свои особенности. Макроскопически пунктат имеет гнойный, значительно реже творожистый или кровянистый вид. При микроскопическом исследовании препаратов основными специфическими элементами туберкулезной гранулемы являются эпителиоидные клетки и гигантские многоядерные клетки Пирогова — Лангганса. Последние могут быть очень крупных размеров, содержат овальные, удлиненные ядра, которые располагаются по периферии клетки. Количество ядер в таких клетках иногда доходит до 100 и более. Так же часто встречаются лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги и плазматические клетки, которые обычно располагаются в периферической части бугорка. Клеточные элементы бугорка подвергаются распаду и превращаются в казеозный очаг. В препаратах также можно обнаружить остеокласты и реже остеобласты. Довольно редкой находкой, которая все же имеет место, являются микобактерии туберкулеза.

     Цитологическая диагностика воспалительных процессов кости, как уже отмечалось, в большинстве случаев возможна, но определение их специфичности представляет большие трудности, в связи с чем не всегда можно точно указать природу воспалительного образования.

Эозинофильная гранулема кости (псевдотуберкулезная гранулема, доброкачественная ретикулема, миелома с преобладанием эозинофильных клеток, остеомиелит с эозинофильной реакцией, неспецифическая гранулема, болезнь Таратынова и др.). Это своеобразное и довольно редкое заболевание встречается главным образом в детском и юношеском возрастах. Оно является одним из трех заболеваний, входящих в группу так называемых гранулематозных процессов в костях.

     Этиология эозинофильной гранулемы неизвестна, и все попытки найти специфического возбудителя пока оканчиваются неудачами. По мнению многих исследователей, в возникновении эозинофильной гранулемы имеет определенное значение аллергическое состояние организма.

     Очаги эозинофильной гранулемы могут быть единичными или множественными, в одной кости или в нескольких.

     Диагностика заболевания представляет значительные трудности. Клиническое течение и рентгенологическая картина имеют много общего с туберкулезом, злокачественными опухолями, фиброзной дисплазией и остеомиелитом.

     При гистологическом исследовании эозинофильной гранулемы основным фоном препарата служит ретикулярная ткань, инфильтрированная эозинофилами разной степени зрелости (от миелоцитарных до полинуклеарных) с примесью нейтрофильных лейкоцитов. Встречаются отдельные гигантские многоядерные клетки, капилляры, участки некрозов, кровоизлияний, фагоциты и кристаллы Шарко-Лейдена. Распределение эозинофилов по препарату крайне неравномерно. Крупные мононуклеарные клетки иногда превращаются в пенистые, давая очаги ксантоматоза.

     В мазках из эозинофильной гранулемы обычно содержится большое количество эозинофильных лейкоцитов как зрелых, так и молодых в стадии миелоцита и метамиелоцита. Отмечаются скопления ретикулярных клеток различной формы и размеров с бледно окрашенной цитоплазмой. Чаще они имеют вид крупных, овальных, иногда вытянутых клеток. Ядра в них занимают половину или большую часть, определяются ядрышки. Встречаются также гистиоциты, гигантские клетки со значительным количеством ядер, макрофаги, плазматические клетки, нейтрофилы и лимфоциты.

     Количество эозинофильных лейкоцитов в пунктате зависит от фазы развития эозинофильной гранулемы. Так, например, если пункция произведена в период рассасывания гранулемы, то препарат может изобиловать дегенеративно распавшимися клеточными элементами, нейтрофиль-ными лейкоцитами и фагоцитами. В связи с таким полиморфным клеточным составом эозинофильной гранулемы указания некоторых авторов на то, что основным ее субстратом всегда являются эозинофилы, недостаточно обоснованы. В наших наблюдениях в некоторых пунктатах преобладали скопления ретикулярных клеток, иногда встречались в значительном количестве пенистые одноядерные гигантские клетки. В период рассасывания гранулемы оказывается значительное количество фагоцитирующих клеток.

     Из приведенного материала видно, что цитологическая диагностика воспалительных и гранулематозных заболеваний костей вполне возможна. Проведение диагностических пункций в большинстве случаев оправдано тем, что в настоящее время все более успешно применяются консервативные методы лечения эозинофильной гранулемы. При удачной пункции диагноз ставится на основании клинико-рентгенологического и цитологического исследования, а открытую биопсию можно не проводить.

     При дифференциальной диагностике между банальным воспалением кости и туберкулезом необходимо помнить о том, что при туберкулезе основными элементами являются эпителиоидные  клетки и клетки Пирогова-Лаигганса. Отличие их от остеокластов, которые довольно часто встречаются при неспецифическом воспалении, заключается, как уже отмечалось, в строении ядер и их расположении внутри клетки. В эпителиоидных клетках ядра продолговатые, веретенообразные, располагаются по периферии цитоплазмы. У остеокластов они овальные или округлые и располагаются в центре клетки.

     Отличить эозинофильную гранулему от остеомиелита особенно трудно в тех случаях, когда эозинофилы при эозинофильной гранулеме не являются преобладающими элементами в препарате. Следует лишь иметь в виду, что в данном случае должна быть более пестрая картина мазка, тогда как при воспалительном процессе в кости состав препарата более монотонный с преобладанием полиморфноклеточных нейтрофильных лейкоцитов.

Болезнь Гоше. Данное заболевание впервые было описано в 1882 г. французским врачом Гоше как особого рода эпителиома селезенки. Однако впоследствии было установлено, что это не эпителиома, а болезнь обмена веществ с системным поражением ретикулоэндотелиального аппарата, преимущественным поражением селезенки, костного мозга, печени и лимфатических узлов. Характерным морфологическим элементом, возникающим в этих органах, являются клетки Гоше, которые представляют собой ретикулоэндотелиальные клетки. Они накапливают в себе вещество, близкое к цереброзидамкразинам.

     Цитологическая картина пунктатов при данном заболевании характеризуется содержанием элементов кроветворной и костной ткани, среди которых располагаются крупные клетки (до 70 мкм в диаметре) (рис. 274, а). Эти клетки имеют круглую, овальную или многогранную форму. Ядра их непропорционально малых размеров, компактного строения, располагаются чаще в центре клетки и имеют грубосетчатую структуру хроматина. В редких ядрах определяются ядрышки. Цитоплазма клеток обильная нежносетчатая. фибриллярной структуры, чаще базофильная, иногда ацидофильная. Клетки в пунктате встречаются разрозненно и редко скоплениями.

     Оссифицируюшин миозит не является опухолью, но в цитологической практике иногда приходится дифференцировать это заболевание с различными костными и мягкотканными опухолями.

     Чаше всего оссифицирующий миозит является следствием однократной или повторной травмы. В зависимости от длительности процесса и размера оссификата он может быть разнообразного строения. Крупные оссификаты имеют периферический слой и центральную часть с неравномерным пористым строением. Часто в этой области содержатся кисты с кровянистым содержимым. Микроскопическое строение представлено главным образом в виде костных балочек и пластинок различной степени зрелости.

     Для цитологической картины оссифицирующего миозита характерно большое количество клеток типа остеобластов различных размеров. Часто они расположены разрозненно, но местами встречаются их скопления. Ядра клеток круглой и овальной формы, относительно небольшие, чаще расположены эксцентрично.  В некоторых ядрах просматриваются единичные ядрышки. Цитоплазма клеток базофильного тона с четкими границами, в некоторых клетках видны вытянутые отростки цитоплазмы. Помимо таких клеток, встречаются гигантские многоядерные клетки типа остеокластов. Форма их разнообразная, иногда несколько вытянутая в одну сторону. Ядра округлой и овальной формы, расположены в центре клетки. Рисунок хроматина в них равномерный, встречаются единичные ядрышки. Количество ядер колеблется от 3-4 до 40 в клетке. Описанные клетки представляют основное количество клеток в препарате, но, помимо них, могут быть обнаружены единичные  мышечные   клетки,   фибробласты   и иногда бесструктурное розоватое межуточное вещество.

     Представленная цитологическая картина имеет много общего с цитограммой при доброкачественной форме остеобластокластомы и остеоид-остео-мы. В том и другом случаях основными клеточными элементами являются одноядерные клетки типа остеобластов и многоядерные клетки типа остеокластов. В связи с этим очень важным при исследовании таких случаев, впрочем как и большинства костных опухолей, представляется подробное знакомство с клиническим течением и рентгенологической картиной заболевания.

     Дифференциальный диагноз между остеогенной саркомой и оссифицирующим миозитом не вызывает особых затруднений. При оссифицирующем миозите нет полиморфизма одноядерных клеток, и они полностью сохраняют обычное строение, тогда как при остеогенной саркоме полиморфизм клеток ярко выражен и в препарате можно видеть значительное количество „голых» ядер (свидетельство большой ранимости опухолевых клеток). Клеточные ядра при оссифицирующем миозите некрупные, сравнительно одинаковые и содержат в редких случаях ядрышки. При остеогенной саркоме ядра клеток резко полиморфны (от гигантских до мелких) и почти всегда выявляют по 2-3 гипертрофированных ядрышка.