Инвазивные формы рака шейки матки

image

     Во влагалищной части шейки матки возникают преимущественно плоскоклеточные, а в цервикальном канале железистые формы рака. Вместе с тем не исключена возможность развития железистого рака во влагалищной части на месте железистых эрозий, а в цервикальном канале плоскоклеточного рака из очагов многослойного плоского эпителия, прорастающего в канал из влагалищной части.

      Среди плоскоклеточных форм рака шейки матки выделяют зрелые (с явлениями ороговения), средней степени зрелости (без признаков ороговения) и незрелые, клетки которых не дифференцированы.

     Плоскоклеточный ороговевающий рак (эпидермоидный рак). Характеризуется сохранением в раковых пластах признаков вертикальной анизоморфности и образованием рогового слоя клеток. Ороговение происходит обычно в центре пластов и заканчивается образованием раковых жемчужин. В некоторых случаях оно охватывает лишь отдельные группы клеток и даже отдельные клетки. Несмотря на вертикальную анизоморфность, в раковой ткани клетки полиморфны. Они разной формы и величины, с крупными гиперхромными или гипохромными ядрами. Встречается большое количество митозов. Плоскоклеточные ороговевающие раки характеризуются значительным содержанием гликогена, который располагается обычно в клетках центральных отделов опухоли.

     При плоскоклеточном ороговевающем раке цитологически отмечается крайне выраженная пестрота атипичных эпителиальных клеток. Они могут быть округлыми, овальными, полигональными, лентовидными, булавовидными, игольчатыми, веретенообразными и т. д. В мазках нередко преобладают крупные опухолевые клетки, многие из которых достигают гигантских размеров. Независимо от формы и размеров раковых клеток нередко наблюдается выраженный анизонуклеоз. Полиморфизм ядер выражен слабо, форма их округлая, или удлиненная, контуры ядер ровные или извилистые, занимают в клетке центральное или эксцентричное положение. Основная масса ядер окрашивается гиперхромно, хроматин их имеет крупнозернистую структуру. Встречаются клетки с кариопикнозом или с кариорексисом и многоядерные клетки (рис. 136, г). Ядрышки в ядрах с грубой структурой хроматина не определяются. Ядерно-цитоплазматический показатель увеличен.

     Границы клеток четкие, ровные или же фестончатые. Степень базофилии цитоплазмы клеток, окрашенных по методу Лейшмана, неодинакова, а при резко выраженном ороговении цитоплазмы окрашивается бледно и выглядит как бы стекловидной. В цитоплазме отдельных раковых клеток встречаются разной величины вакуоли, обилие которых иногда придает ей пенистый характер. Часто встречаются гиперхромно окрашенные „голые» ядра.

Раковые клетки расположены в мазках как разрозненно, так и в виде рыхлых или компактных комплексов. Границы клеток в таких скоплениях большей частью неразличимы и клетки часто наслаиваются друг на друга. Именно в таких скоплениях и выявляются все характерные черты, присущие клеткам злокачественного новообразования. Одним из таких признаков ороговевающего плоскоклеточного рака служит появление клеточных „луковиц» („жемчужин»). Однако следует помнить, что подобные структуры при отсутствии атипизма клеток не являются основанием для диагноза рака, так как они могут встречаться и при других патологических процессах в области шейки матки, сопровождающихся выраженным ороговением покровного эпителия.

Плоскоклеточный рак без ороговения. Опухоль состоит из ячеек клеток, в которых в какой-то мере сохраняются признаки вертикальной анизо-морфности, но отсутствует ороговение (рис. 137). По периферии раковых пластов и ячеек имеются клетки призматической формы, соответствующие базальному слою многослойного плоского эпителия, все остальные клетки соответствуют шиповатому слою. Клеточные элементы полиморфны и атипичны, содержится большое количество делящихся клеток и много патологических митозов.

Количество гликогена в клетках колеблется от едва уловимых мелких зерен до крупных скоплений. Зерна гликогена обнаруживаются не во всех полях зрения и даже не во всех клетках одного и того же пласта.

Плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки цитологически характеризуется менее выраженным полиморфизмом опухолевых клеток, которые располагаются разрозненно или в виде комплексов (рис. 138). Клетки округлой или овальной формы, крупные, с выраженным увеличением ядерно-цитоплазматического индекса, одноядерные, но встречаются и многоядерные клетки. Расположение ядер в клетках преимущественно центральное. Отличительной чертой данной формы рака является полиморфизм ядер (рис. 139). Хроматиновая сеть мелкозернистая, однако встречаются ядра, в которых хроматин имеет более грубое строение. Окрашиваются ядра в основном нормохромно и содержат 1-3 нередко гипертрофированных ядрышка. Цитоплазма клеток представлена узким гомогенным ободком, окрашена большей частью базо-фильно. Митозы встречаются редко. Довольно часто присутствуют крупные „голые» ядра.

Диагностика этой формы опухоли более трудна по сравнению с ороговевающим раком. При цитологическом исследовании следует находить структуры клеточных скоплений, в которых наблюдаются все свойственные для злокачественного новообразования характерные признаки.

Низкодифференцированный, или незрелый, рак (мелкоклеточный, базальноклеточный, веретено-образноклеточный, анапластический рак). Гистологически незрелые формы рака состоят из пластов, ячеек и тяжей опухолевых клеток без какой-либо тенденции к дифференцировке. Клетки резко полиморфны, разной формы и величины, с крупными, иногда мелкими и гипохромными или гиперхромными, ядрами. Нередко клетки опухоли имеют светлую, как бы пустую, цитоплазму (светлоклеточ-ные раки), в ряде случаев элементы низкодифферен-цированного рака приобретают вытянутую форму и образуют тяжи, идущие в различных направлениях. Такие формы рака могут напоминать вере-теноклеточную саркому.

При цитологическом исследовании низкодиффе-ренцированного рака выявляется резко выраженный анизоцитоз (рис. 140). В общей массе клеточных элементов наряду с клетками диаметром менее 10 мкм встречаются гигантские и нередко многоядерные клетки (рис. 141). Преобладают круглые или овальные клетки. Ядерноцитоплазматический индекс не всегда увеличен. Цитоплазма клеток окрашивается базофильно, она обильная и вакуоли-зированная. Хроматин грубосетчатый или мелкозернистый, окрашен гиперхромно. Ядрышки в ядрах выявляются четко. Митозы в препаратах встречаются сравнительно часто, присутствуют „голые» ядра.

Аденокарцннома (злокачественная аденома, аде-номатозный рак, слизистый рак). Источником развития этого вида рака является покровный и железистый эпителий эндоцервикса. Железистый рак состоит из новообразованных железистых трубок и полостей, эпителий которых редко сохраняет типологические черты шеечного эпителия (рис. 142).

Клетки эпителия разной формы и величины, ядра их вытянутые, гиперхромные, тесно прилегают друг к другу, нередко располагаются в клетках на разных уровнях. Встречается много митозов. В апикальной части клеток выявляется слизь. Наряду с железистыми формами рака выделяют железисто-солидные. Они представлены тесно прилегающими друг к другу тяжами и пластами солидного строения, в которых иногда видны полости, содержащие глыбчатую массу. Слизеобразование в железистых и в железисто-солидных раках сохранено.

Цитологическая диагностика аденокарциномы шейки матки встречает значительные трудности, так как атипизм призматического эпителия не всегда ярко выражен. По этой причине опухолевые клетки нередко оказываются весьма сходными с клетками эндоцервикса. В таких случаях следует обратить особое внимание на атипизм ядер и характер скоплений клеточных элементов.

Эти скопления могут встречаться в виде пластов, состоящих из округло-овальных раковых клеток, расположенных близко друг к другу. Межклеточные границы в них отсутствуют, а ядра часто перекрывают друг друга (рис. 143). Величина и форма ядер неодинакова, они могут быть округло-овальными или палочковидными. По периферии комплексов нередко заметна рядность расположения клеток. Одновременно встречаются железистоподобные комплексы, в которых ядра овально-палочковидной формы располагаются на периферии, а центр комплекса заполнен цитоплазмой многих клеток. Реже в мазках выявляются тяжи раковых клеток, ядра в которых располагаются в виде частокола (рис. 144). Контуры ядер ровные, реже зазубренные, иногда со сдавлениями, и тогда ядра приобретают бобовидную форму.

Разрозненно расположенные раковые клетки встречаются довольно часто. Форма их призматическая, ядра крупные, округлоовальные и располагаются эксцентрично. Степень окраски ядер неодинакова. Хроматин ядер мелкозернистый. Ядрышки встречаются непостоянно и часто крупные. Цитоплазма клеток изредка содержит вакуоли, порой крупные, в апикальном конце нередко выявляется розоватая зернистость. Неравномерность окраски клеток более постоянна в комплексах раковых клеток. „Голые» ядра встречаются в большом количестве.
Олени